Jak wiadomo osoba paląca papierosy ma swoje przyzwyczajenia i nabyte odruchy. Przyjrzyjmy się temu bliżej: gdy palacz jest zdenerwowany musi zapalić – przecież to go uspokaja, kiedy palacza spotyka coś przyjemnego – też musi zapalić, przecież jest co świętować, a papieros jest idealny do celebrowania przyjemności.
Podczas jazdy samochodem, w trakcie monotonnie połykanych kilometrów cóż bardziej pomaga w utrzymaniu koncentracji?! Papieros! Niektórzy mają nawet własny taksometr. Jeden papieros co 25 km trasy.
Ostatnie pytanie pytanie będzie już łatwe: co robi palacz kiedy się nudzi? ….. Tak, zgadza się. PALI!!!
Dlatego uważam, że o związkach pomiędzy paleniem papierosów, a paradontozą należy wypowiadać się z pełnym zrozumieniem trudnej sytuacji polskiego palacza.
Dziąsło jest unikalną tkanką, położoną na kości otaczającej korzenie zębów i posiada zdolność wytwarzania połączeń (przyczepy dziąsłowe) z tkankami zęba. Korzeń zęba nie jest zrośnięty z kością, ale jest połączony z nią za pomocą włókien ozębnowych. Ze względu na bezpośredni, nieustający kontakt z bakteriami nawet w zdrowym dziąśle toczy się subkliniczny stan zapalny. Reakcja żywych komórek tkanek przyzębia na zagrożenie bakteryjne jest uzależniona w dużej mierze, od siły drażnienia bakteryjnego, w tym również spektrum flory bakteryjnej oraz reakcji organizmu na zagrożenie bakteryjne, dlatego tak ważna jest codzienna, staranna higiena. Reakcja organizmu obejmuje między innymi reakcję układu krwionośnego, układu odpornościowego, układu nerwowego, hormonalnego, itd. Składniki dymu tytoniowego w pośredni i bezpośredni sposób modyfikują wyżej wymienione reakcje organizmu, jak również bezpośrednio wpływają na metabolizm żywych komórek.
Mechanizm oddziaływania palenia tytoniu na przyzębie.
Powyżej wskazany mechanizm jest wielostronny. Toksyny zawarte w dymie uszkadzają i niszczą żywe komórki. Palenie ma również szkodliwy wpływ na wrodzoną i nabytą odporność organizmu poprzez działanie miejscowe i ogólnoustrojowe. Palenie ma wpływ immunosupresyjny. Dochodzi do spadku zawartości immunoglobulin we krwi, zwłaszcza Ig 2. Skurcz naczyń krwionośnych wywołany przez nikotynę jest długotrwały. Po wypaleniu jednego papierosa reakcja mięśni gładkich naczynia krwionośnego wraca do normy dopiero po kilkunastu godzinach. Do ogniska stanu zapalnego (tam gdzie toczy się zacięta bitwa baterii z naszymi komórkami), w miejscu którym jest większe zapotrzebowanie na tlen, czy substancje odżywcze dopływa mniej krwi, mniej tlenu, mniej glukozy, czy komórek biorących udział w akcji obronnej przeciwko bakteriom. Nasze komórki mają mniej paliwa i mniej amunicji do walki z bakteriami. Obrazowo mówiąc strzelają do bakterii ślepakami. Nieciekawa sytuacja, prawda?
Nikotyna zwiększa ogólną ilość białych ciałek krwi, zmniejszając jednocześnie skuteczność ich działania. Mówiąc kolokwialnie przybywa nam „leniwych białych krwinek” mało efektywnie zwalczających bakterie. I tak białe ciałka krwi, neutrofile, tracą zdolność przenikania do ogniska chorobowego, zmniejsza się ich skłonność do zjadania bakterii, czy wydzielania antybakteryjnych substancji niszczących bakterie w przestrzeni międzykomórkowej. Tam gdzie był stan zapalny nasz organizm mobilizuje swoje siły do szybkiej odbudowy zniszczonych tkanek po zwalczeniu infekcji. Niestety, u palacza komórki tkanki łącznej- fibroblasty- wolniej reagują na impulsy gojące. Zmniejsza się ich zdolność do produkcji kolagenu, który jest rusztowaniem odtwarzanej, zniszczonej w procesie chorobowym tkanki miękkiej przyzębia, przyczepów dziąsłowych i tkanki kostnej. Podsumowując spada zdolność tkanek do obrony przed infekcją, jak również zmniejsza się zdolność uszkodzonych tkanek do odbudowy i regeneracji. Sytuacja staje się coraz bardziej nieciekawa.
U palaczy dochodzi do wzmożonego uwalniania enzymów do tkanek, które nasilają jej destrukcję np. kolagenazy. Wolniej przebiega też inaktywacja tych enzymów, które już znajdują się w tkankach. Niszczące, destrukcyjne substancje między innymi cytokiny penetrują tkankę przyzębia uszkadzając ją, jak również przedostają się do płynu kieszonkowego w szczelinach dziąsłowych, gdzie również niszczą komórki nabłonka oraz przyczepy dziąsłowe. Prowadzi to do powstania mikroowrzodzeń, krwawienia, obrzęku i większej inwazji bakterii do tkanek przyzębia. Choroba nasila się i obejmuje stopniowo coraz większe obszary. Jak głębokie jest pole rażenia jednego ogniska zapalnego w przyzębiu? Według Tala jest to około 2,5 mm średnicy. Wystarczy więc do tego, aby zniszczyć całą kostną przegrodę międzyzębową. O tym jak szkodliwe jest palenie tytoniu niech świadczy fakt, że nawet w tak szkodliwej dla przyzębia chorobie, jaką jest cukrzyca nie dochodzi do zmiany flory bakteryjnej w jamie ustnej. Wraz z upływem czasu i wzrostem ilości wypalanych papierosów u palaczy flora bakteryjna staje się coraz bardziej periopatogenna.
Zależność pomiędzy ilością wypalanych papierosów, a nasileniem paradontozy. Powyższa zależność jest oczywista. Im dłużej pacjent pali i im większe ilości papierosów dziennie wypala tym większy obserwuje się ubytek podstawy kostnej i większą utratę przyczepów dziąsłowych. Jeżeli pacjent zredukuje ilość wypalanych papierosów z 30 do 10 sztuk dziennie, to prawdopodobieństwo rozwoju paradontozy zmniejsza się pięciokrotnie!!! Jeżeli pacjent przestanie palić papierosy w ogóle, to dopiero po 10 latach owe ryzyko spada do poziomu ryzyka osób niepalących, a odpowiedź na leczenie periodontologiczne będzie taka sama, jak u osoby niepalącej.
Co najważniejsze nie da się odwrócić negatywnego wpływu palenia papierosów na tkanki przyzębia. Tempo niszczenia kości i przyczepów dziąsłowych spada stopniowo i ten proces zajmuje nawet 10 lat! Nawet kilkutygodniowa przerwa w paleniu nie ma większego wpływu na wyhamowanie rozwoju paradontozy. Pierwsze klinicznie zauważalne zmiany na lepsze zachodzą dopiero po upływie około 6 miesięcy.
Regeneracja tkanek przyzębia u palaczy. Największym osiągnięciem periodontologii jest chirurgiczne leczenie paradontozy. Lekarz ma możliwość wykonywania zabiegów odtwarzających (regenerujących) zniszczone tkanki przyzębia. Zabiegi te są bardzo precyzyjne. Wymagają często użycia specjalnych mikronarzędzi chirurgicznych, czy pracy w powiększeniu przy użyciu lupy, czy mikroskopu. Spodziewanym efektem zabiegów sterowanej regeneracji tkanek z użyciem biomateriałów jest: odbudowanie zniszczonych tkanek kostnych, tkanek dziąsła, przyczepów dziąsłowych, włókien ozębnowych i tkanki cementu pokrywającej korzeń. Godnym podkreślenia jest fakt, że histologicznie będą to tkanki identyczne z tkankami utraconymi. Palenie tytoniu powoduje powstawanie odwracalnych i nieodwracalnych zmian w tkankach przyzębia, które hamują proces gojenia i pogarszają tym samym wyniki leczenia chirurgii regeneracyjnej. U osób palących zmniejsza się skuteczność zabiegów, a wyniki po zabiegowe rzadko kiedy są zadowalające w porównaniu do osób niepalących. Stavropoulos wykazał, że osoby palące mają siedem razy mniejsze szanse na osiągniecie poprawy, klinicznego położenia przyczepu dziąsłowego o 4 mm.
Najważniejsze w sterowanej regeneracji tkanek jest szczelne odizolowanie miejsca zabiegu od środowiska jamy ustnej. I tak u osób niepalących w 53% po zabiegu dochodzi do odsłonięcia błony kolagenowej, a to stanowi spory odsetek. Jednak u osób palących do odsłonięcia błony kolagenowej w wyniku rozejścia się szwów w ranie dochodzi prawie zawsze. Trombelli podaje, że nawet u 100% operowanych pacjentów – palaczy dochodziło do odsłonięcia błony kolagenowej.
Również u osób leczonych tradycyjnymi metodami kontroli zapalenia z wykorzystaniem niechirurgicznych metod leczenia (skaling kamienia, piaskowanie i polerowanie korzeni), wyniki są znacząco gorsze w porównaniu do niepalącej grupy kontrolnej.
Trzeba podkreślić, że zaniechanie nałogu palenia co najmniej rok przed leczeniem niechirurgicznym lub chirurgicznym znacząco poprawia rokowania planowanych zabiegów.
Osoby palące świadome złych wyników leczenia periodontologicznego są często wystawione na dodatkową dawkę stresu, co stymuluje dodatkowe uwalnianie noradrenaliny, działającej immunosupresyjne, oraz wzrost uwalniania hormonów sterydowych z kory nadnerczy, co dodatkowo pogarsza wyniki leczenia i zmniejsza szanse na sukces.
Dedykowano Jackowi K. „człowiekowi który przestał palić”, oraz Andrzejowi K. „który stara się walczyć z nałogiem”.
Pacjenci z kiepską higieną a także palacze nie powinni być kwalifikowani do zabiegów operacyjnych w paradontologii oraz implantologii. Mogą oni być leczeni warunkowo, z pełną świadomością dużego ryzyka niepowodzenia zabiegu.
Pacjenci często starają się nadrobić swoje mankamenty zakupem cudownych past, szczoteczek, rewelacyjnych płukanek, mieszanek ziołowych czy witaminowych. Są to jednak ruchy pozorne, uspokajające sumienie, ale nie poprawiające rokowania wyników leczenia.
Grzegorz Romaszkiewicz
spec. chirurgii szczękowej
