Po zakończeniu fazy przyczynowej, mającej na celu usunięcie płytki nazębnej i eliminacji miejsc podwyższonego ryzyka, jej zalegania można przejść do fazy korekcyjnej, w której korygujemy biologiczne skutki wywołane przez paradontozę. Pacjenci najczęściej pytają o końcowy etap, czyli o uzupełnienie brakujących zębów. W rozmowie z pacjentem, prowadzonej na początku leczenia, czyli wtedy gdy układamy wstępny plan całego leczenia należy podkreślić, że ostateczny zakres leczenia protetycznego będzie zależał od osiągniętych wyników wszystkich etapów leczenia przygotowawczego. Chodzi tutaj o wyniki periodontologicznej fazy chirurgicznej , jak również faz ortodontycznej i implantologicznej, o ile oczywiście były one prowadzone. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę , że ze względu na zaawansowanie procedur leczniczych wyżej wymienionych etapów leczenia paradontozy oraz znaczne koszty ponoszone wyłącznie przez pacjentów do leczenia korekcyjnego należy kwalifikować wyłącznie pacjentów niepalących z dobrymi wynikami higienicznymi. W przeciwnym wypadku musimy się liczyć z tym , że pomimo znacznych kosztów finansowych nasze wyniki w długotrwałej perspektywie będą miały złe rokowanie. Pacjenci palący stanowiący znaczący odsetek osób zaatakowanych przez paradontozę zawsze mają argumenty z którymi nie sposób polemizować np. „ Panie doktorze ja ograniczyłem palenie, zacząłem palić takie cienkie słomki , czy inne równie merytoryczne np. ja się nie zaciągam … O potrzebie kwalifikowania do leczenia periodontologicznego wyłącznie pacjentów z dobra higieną pisałem już wielokrotnie , także tylko wspomnę, że również leczenie implantologiczne i protetyczne wymaga dużego zaangażowania pacjenta , regularnych wizyt w gabinecie higieny stomatologicznej i utrzymania dobrych wskaźników higienicznych / najważniejsze są wskaźniki zalegania płytki i wskaźniki krwawienia z kieszonek dziąsłowych.
Leczeniem ortodontycznym uzyskujemy korzystniejsze ustawienie zębów filarowych w łuku zębowym. Bardzo ważne jest również zapewnienie prawidłowego wektoru sił żujących przenoszonych na kość przez zęby ze zredukowanym podparciem kostnym i zmniejszoną powierzchnią ozębnej.
W wyniku periodontologicznego leczenia chirurgicznego uzyskujemy odbudowę kości w pionowych kieszonkach kostnych i furkacjach, co pozwala na uzyskanie zmniejszenia głębokości zgłębnikowania i poprawę klinicznego położenia przyczepu dziąsła.
Zabiegi z chirurgii kostnej pozwalają nam na odbudowę tkanki kostnej i następowe wprowadzenie do leczenia protetycznego implantów śródkostnych. Natomiast chirurgia tkanek dziąsła pozwoli na odbudowę dziąsła rogowaciejącego i zmianę kształtu wyrostka zębodołowego. Przykładowo często jest potrzebna korekta kształtu wyrostka zębodołowego , odbudowa strefy dziąsła rogowaciejącego, czy wreszcie wyrównanie podłoża protetycznego przy zębach filarowych , czy pod przęsłem mostu.
Planowanie pracy protetycznej
Ostateczna odbudowa protetyczna musi być oparta na analizie estetycznej funkcjonalnej i fonetycznej. Coraz częściej korzystamy tutaj z planowania cyfrowego – według procedury DSD / digital smile design/ . Musimy dokładnie określić zakres ekspozycji górnego łuku zębowego spod wargi górnej. Bardzo często należy skrócić wysunięte zęby odcinka wargowego. Ma to wpływ na estetykę i fonetykę. W odcinkach bocznych zęby obu łuków muszą być ustawione w okluzji funkcjonalnej , biorącej pod uwagę właściwe ustawienie głów żuchwy w stawach skroniowo- żuchwowych.
Trwałość wyników leczenia
Zasadnym jest pytanie o trwałość uzyskanych wyników leczenia protetycznego u pacjentów periodontologicznych. Można tu wspomnieć o kilku danych statystycznych. Oprę się o analizę miejskiej populacji norweskiej klasy średniej. W celu lepszej orientacji nie ograniczę się wyłącznie do pacjentów paradontologicznych. Zęby żywe, otoczone zdrowym przyzębiem mają 99,5 % szans na 50 letni okres przeżycia. Zęby pacjentów paradontologicznych z idealną higieną domową, niepalących i regularnie odwiedzających paradontologa oraz wypełniających jego zalecenia mają 94 % szans na 50 letni okres przeżycia. U osób z paradontozą , ze złą higieną, z przewlekłymi krwawieniami z dziąseł, przeżywalność wynosi już tylko 64 % w 10 letnim okresie obserwacji. Dla porównania podam, że jednokorzeniowe zęby martwe po powtórnym leczeniu kanałowym mają około 80-90 % szans na 10 letni okres przeżycia, natomiast zęby wielokorzeniowe po reendo mają 65-80 % szans na 10 letni okres przeżycia. Zęby po reendo, z zapalnymi zmianami okołowierzchołkowymi mają 80 % szans na 5 letnie przeżycie, a zęby ze sperforowanym korzeniem mają tylko około 40 % szans na pięcioletnie przeżycie. Z obserwacji Norwegów wynika, że w szczęce jest możliwe wykonanie mostu tylko na czterech filarach - dwa kły i obie górne szóstki, są to jednak mosty kładkowe, nieestetyczne, powodujące zaburzenia fonetyczne. Jednak trwałość takich rozwiązań jest dość wysoka, nawet ponad 10 lat. Trzeba przyznać, że przytoczone powyżej wszystkie dane statystyczne są zaskakujące i powinny skłaniać do refleksji. Wniosek jest taki, że są jednak szanse dla osób z paradontozą, pod warunkiem, że mają idealną higienę, a proces zapalny jest pod kontrolą.
Stałe uzupełnienia protetyczne – mosty
Pacjenci wymagający wykonania uzupełnień protetycznych w pierwszej kolejności pytają o możliwość wykonania mostów. Jest to możliwe pod warunkiem zachowania odpowiedniej ilości zębów filarowych. Filary te muszą być odpowiednio rozmieszczone, a w tym często pomaga przebyte leczenie ortodontyczne. Nawet posiadanie tylko pięciu - sześciu zębów o znacznie zredukowanej ozębnej / ubytek podstawy kostnej nie większy niż 50 % / pozwala na wykonanie mostu szynującego, obejmującego wszystkie zęby i sięgającego od szóstki do siódemki, zgodnie z zasadą szynowania po płaszczyźnie łuku. Musimy jednak w tym rozwiązaniu mieć odbudowane strefy podparcia po obu stronach. Jeżeli łuki zębowe są skrócone, to można odbudować boczne zęby na implantach .
Implanty zębowe
Pacjenci z brakami międzyzębowymi, u których nie jest możliwe wykonanie mostów mogą skorzystać z implantów zębowych. Na ogół lekarze starają się unikać jednak wykonywania mostów hybrydowych, czyli takich opartych jednocześnie na zębach własnych i na implantach. Przy zastosowaniu implantów zębowych trzeba mieć świadomość faktu, że implanty zębowe muszą mieć zapewnioną odpowiednią podstawę kostną, to znaczy musi być wokół implantu odpowiednia ilość kości o prawidłowej budowie histologicznej. U pacjentów paradontycznych często zachodzi potrzeba poprawy istniejących warunków kostnych zabiegami rekonstrukcyjnymi. Zabiegi odbudowy kości u osób z chorym przyzębiem mają niestety trochę gorsze rokowanie w porównaniu do osób ze zdrowym przyzębiem.
Pacjenci z wywiadem paradontologicznym chętnie sięgają po implanty służące do poprawy stabilizacji protezy ruchomej. Stosując dwa lub więcej implantów i oparte na nich zaczepy w postaci lokatorów, magnesów, czy belek można uzyskać zdecydowaną poprawę stabilności protezy i poprawę komfortu jej użytkowania Nie można dokonywać implantacji u kompromisowych pacjentów paradontologicznych, u których jest wysokie ryzyko utraty nie tylko implantu, ale i pogorszenia statusu paradontologicznego pacjenta. Gabinety stomatologiczne czasami udzielają dożywotniej gwarancji na implant zębowy. To wywołuje u pacjenta wrażenie, że implant jest „na zawsze”. Wydaje się to sympatyczne, prawda? Zwłaszcza wtedy kiedy dodamy, że gwarancja jest ważna również po wyjęciu implantu z ust i przeniesieniu go do szuflady. Wspominam o tym ponieważ implantologią zajmuję się od dwudziestu lat i nigdy nie uszkodził mi się u pacjenta implant. Jednak kiedy dochodzi do powikłań , to prawie zawsze ma miejsce uszkodzenie tkanki kostnej otaczającej implant, ale niestety odbudowy tkanki kostnej i wykonania nowej pracy protetycznej opartej na implancie „dożywotnia gwarancja” już nie obejmuje. A szkoda.
Protezy ruchome
Używanie różowych protez akrylowych z drucianymi haczykami, protez elastycznych, amerykańskich protez acetalowych, czy wreszcie protez z klamrami dziąsłowymi u pacjentów paradontologicznych nie jest wskazane. Nadmierny ucisk podłoża protetycznego oraz wynikające stąd zaburzenia ukrwienia i zaburzenia stabilności podłoża kostnego prowadzą do przyspieszenia zaniku tkanek i utraty zachowanych zębów.
Jedynie protezy szkieletowe, oparte na wykonywanej z metalu podbudowie umożliwiają przenoszenie sił żucia z wykorzystaniem przenosu ozębnowego. Oznacza to, że w zależności od ilości i rozłożenia zachowanych zębów część sił powstająca przy zaciskaniu zębów będzie przenoszona w fizjologiczny sposób przez włókna ozębnowe. Przy odpowiedniej ilości zachowanych zębów możliwe jest czasami wyłącznie ozębnowy przenos sił żucia, co kapitalnie zwiększa szanse użytkownika na długotrwałe użytkowanie protezy ruchomej. Przenoszenie sił z zęba na kość umożliwia fizjologiczne stymulowanie tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, dodatkowo zmniejsza lub całkowicie eliminuje ucisk dziąsła przez protezę, a jednocześnie pozwala na zachowanie sprzężenia zwrotnego i lepszą kontrolę mózgu nad siłami generowanymi w akcie żucia pokarmu.
Do poprawy stabilizacji protez szkieletowych można wykorzystać magnesy, zatrzaski, zespolenia kładkowe, korony teleskopowe ,itp. elementy oparte na zębach czy na implantach. W tym przypadku elementy pomocnicze mogą być oparte jednocześnie na własnych zębach i na implantach. Jeżeli chodzi o wykorzystanie koron protetycznych, zaleca się stosować wyłącznie korony frezowane, podwyższa to wprawdzie koszty, ale umożliwia przenoszenie sił żucia w długiej osi korzenia, przy jednoczesnym zmniejszeniu bocznych sił wyważających ząb z kości
Specjalną uwagę należy zwrócić na protezy nakładkowe, tzw. protezy over-denture. Wykonujemy je zwłaszcza wtedy, gdy ilość zachowanych zębów lub ich stan paradontologiczny nie pozwala na wykonanie mostów, koron lub klasycznych protez szkieletowych. Lekarz wykonuje protezę całkowitą, pod płytą której są schowane zachowane korzenie zębów. Może być ich klika, np. dwa, trzy, cztery. Zęby te zaopatrzone są w różnego rodzaju łączniki, które pomagają utrzymać protezę na miejscu, zmniejszają jej ruchomość . Jednocześnie, co jest warte szczególnego podkreślenia w zębie schowanym pod protezą nakładkową, ulega zmianie stosunek długości części nadkostnej zęba do długości korzenia osadzonego w kości. Pozwala to na zredukowanie sił bocznych i wyłamujących, a to ma wpływ na wydłużenie okresu użytkowania protezy. Nawet przy utracie jednego zęba w protezie nakładkowej można stosunkowo szybko i niewielkim kosztem dokonać naprawy i nie ma potrzeby wykonywania całej pracy protetycznej od nowa.
Należy pamiętać, aby wszystkie protezy ruchome regularnie poddawać kontroli lekarza i przynajmniej raz na dwa, trzy lata dokonywać podścielenia płyty protezy.
Opracował
Grzegorz Romaszkiewicz
specjalista chirurgii szczękowej
